郭刚医生的科普号

传统的背根神经节热凝射频阻断技术由于存在残留灼性神经痛的风险而保守争议。因此，作为一种非毁损性的神经调节技术，背根神经节脉冲射频阻断技术用于治疗神经源性的慢性疼痛令人期待。尽管目前脉冲射频阻断技术的疗效缺乏有效的对照研究，但这一技术在治疗神经源性慢性疼痛方面仍然显示出一定疗效优势。 脉冲射频阻断技术的作用机制表现在两个方面：其一是射频导管探头产生高密度电流形成的电场可以有效激活背根神经节内的感觉神经纤维，神经元可以将刺激冲动有效传递；其二是每次脉冲电流产生的短暂热能可以起到缓解疼痛的治疗作用。患者女性，52岁，右上肢放射性疼痛3月。颈椎正位片颈椎侧位片颈椎斜位片颈椎斜位片颈椎过伸位片颈椎过屈位片颈椎CT脊髓造影－矢状位颈椎CT脊髓造影－冠状位颈椎CT脊髓造影－横断面背根神经节脉冲射频消融术－正位背根神经节脉冲射频消融术－斜位背根神经节脉冲射频消融术－造影正位背根神经节脉冲射频消融术－造影斜位背根神经节脉冲射频消融术感觉刺激颈椎背根神经节脉冲射频消融术

椎动脉是从锁骨下动脉离开的第一个分支，并为颈髓，神经根和椎体提供主要血供。它可以分为4个节段。■ 在第一节段，椎动脉在C7前面穿出锁骨下动脉，进入到C6的横突孔。■在第二节段，它从C6横突孔继续往上，沿着上方的椎板到达枢椎水平。走行途中，它位于椎体的外侧和侧块的前方。在它从C6往上到C2的过程中，椎动脉慢慢朝向前内侧方向。■在第三节段，该动脉从C1穿出并绕着C1侧块，沿着C1后弓的上方在沟内向内侧走行。穿过寰枕膜并进入到枕骨大孔。它在C1中线外侧至少12mm的位置。■在第四阶段，椎动脉与对侧的椎动脉汇合形成基底动脉。

患者张某某，男性，47岁，左侧臀部、大腿后外侧、小腿外侧放射痛1月。查体：左下肢直腿抬高试验阳性。核磁共振影像提示椎间盘残体突出，压迫硬膜囊和左侧S1神经根。患者取俯卧位，C形臂引导下行经椎间孔硬膜外阻滞，正位像提示针尖位于左侧L5椎弓根下缘6点钟位置，侧位像提示针尖已到达椎体后缘，注射造影剂后，再注入3ml 40mg氟羟氢化泼尼松的0.5%利多卡因。术后，患者的下肢疼痛明显缓解，无并发症出现。疼痛的视觉模拟评分由术前的7/10下降到2/10。

腰椎正侧位片：第1腰椎椎体轻度压缩性骨折全身骨显像：胸腰椎核素分布不均匀并见多发异常放射性核素浓聚区，考虑为胸腰椎良性骨质病变。骨密度检测：严重骨质疏松腰椎核磁：第1腰椎椎体内信号异常，骨髓水肿。经皮椎体成形术－1经皮椎体成形术-2经皮椎体成形术-3经皮椎体成形术－4

1.脊柱内镜 由目镜、镜筒、光线系统、冲洗管道和工作通道组成，可360°旋转，并能取下清洗。2.脊柱穿刺针3.导丝4.骨环锯、扩孔钻5.逐级扩张套管6.工作套管髓核钳：有大直径、小直径、带关节等各种型号，用于摘除椎间盘射频消融系统内镜下环锯11.内镜下骨凿：用于在内镜直视下切除骨赘和椎间盘钙化部分12.骨锤光纤内镜磨钻系统：用于在内镜直视下电动磨除切除骨和钙化椎间盘，钻头用金刚石做成。

椎间盘突出常发生在躯体前屈时抬举重物之后：3-95第1阶段 躯干前屈时，椎间盘前缘减小，后缘增宽，髓核组织通过先前存在的纤维环破裂处向后移动。3-96第2阶段 当重物被抬起时，轴向增加的压缩挤压整个椎间盘，使髓核组织被移向后方，直到到达后纵韧带的深面。3-97第3阶段 当躯干直立时，突出的椎间盘蒂部受到上下椎体的压迫，突出的椎间盘组织滞留在后纵韧带的深面，引起腰部剧烈疼痛，是腰痛－坐骨神经痛的初始阶段。3-98最初的急性腰痛能自动复原或经治疗后复原，但如果类似的创伤重复发生，将导致突出的组织逐渐增大并深入到椎管内。突出通常发生在椎间盘后外侧，因为这里的后纵韧带最薄。突出的组织逐渐挤压神经根，直到被椎间孔的后壁阻挡，这包括小关节囊、前方关节囊韧带和黄韧带的外侧缘。受压的神经根会在分布区域内产生疼痛，并影响反射和运动。3-99● 如果突出发生在L4-L5，L5神经根受压。疼痛发生在大腿和膝关节后外侧，小腿外侧、足背外侧和足背侧直到大脚趾。● 但突出发生在L5-S1，S1神经根受压，疼痛发生在大腿后方、膝关节和小腿的后侧、脚后跟和足外侧直到小脚趾。本文系郭刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：疾病:腰椎间盘5骶1向左后突出，压迫硬膜囊和神经根病情描述:现在不能弯腰，腿部和臀部疼痛，坐立20分钟就受不了。希望提供的帮助:是否可以接受介入治疗，效果怎么样，有哪些介入治疗，我适合哪个所就诊医院科室:兰州大学二院 骨科治疗情况:医院科室:未填写未填写治疗过程:卧床休息大概三四个月，在康复科针灸推拿牵引治疗，效果不好，现在依然臀部向下牵扯痛，躺下休息可缓解一些医院科室:未填写未填写治疗过程:保守治疗半年，卧床休息加理疗针灸推拿牵引效果不好用药情况:服用说明:腰痛宁胶囊，甲古安胶囊，维生素b1，布落芬，每天两次，吃了差不多三个月兰州大学第一医院介入医学科郭刚回复：诊断：腰椎间盘突出症治疗建议：1.鉴于保守治疗效果不好，可以先作个选择性腰神经根阻滞，这个比较便宜，也很安全，也可以起到明确诊断的作用。大部分疼痛能够缓解。2.如果神经根阻滞后疼痛仍然无缓解，建议做腰椎间孔镜，这个创伤也很轻，当天手术，第2天就可以下床，第3天即可出院。患者提问：医生，我已经保守治疗半年了，刚开始卧床加中医针灸推拿牵引治疗几个月也效果不好，前一个月做了两次骶管注射，效果还是不好，现在依然臀部和腿疼影响生活，。您看下我的影像学，介入治疗可以吗，射频治疗危险性高嘛兰州大学第一医院介入医学科郭刚回复：突出较大，突出压迫左侧侧隐窝、神经根管，还是建议做选择性神经阻滞，如果无效，建议做椎间孔镜。射频有可能效果不好。患者提问：医生，突出较大？我岁数太小，不敢轻易做手术，射频消融不可以吗？还是贵院没有开展呢兰州大学第一医院介入医学科郭刚回复：射频我们也开展好几年了，主要是对椎间盘膨出和纤维环破裂引起的盘源性疼痛效果比较好，对椎间盘突出尤其是脱出效果欠佳。椎间孔镜技术也是微创手术的一种，切口仅仅是7毫米。如果不愿意选择椎间孔镜，建议做选择性神经根阻滞＋经椎间孔硬膜外阻滞治疗。兰州大学第一医院介入医学科郭刚回复：目前的射频治疗一般都是臭氧注射＋射频消融，以前我们也做，但是臭氧可加速椎间盘的退变，年龄太轻的我们一般不推荐，L5-6因为有髂骨遮挡，射频针很难到达靶点，大多数都是穿刺到盘内。射频目前主要用于神经根的调理和周围神经痛的治疗。兰州大学第一医院介入医学科郭刚回复：大多数射频治疗临结束时都会把针退到盘外侧隐窝或椎间孔外口，注射适当剂量的得宝松或曲安奈德，很多时候其实都是类固醇激素起的治疗作用，而不是射频的作用。这就是我为什么推荐做选择性神经根阻滞＋经椎间孔硬膜外阻滞的原因。患者提问：谢谢医生的详细解答，我不懂选择性神经根阻滞＋经椎间孔硬膜外阻滞治疗是什么意思，椎间孔镜对人伤害性大吗？可以保证多少年不复发啊？大概费用是多少兰州大学第一医院介入医学科郭刚回复：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/guogang19730909_3610415823.htm请看参考相关内容患者提问：医生，23岁做椎间孔镜伤害大嘛？对于以后会有什么影响和后遗症，以后会不会复发，椎间孔镜复发是不是也只能手术治疗患者提问：我的突出，现在有没有到微创手术指针啊？它不是有适应症的吗兰州大学第一医院介入医学科郭刚回复：腰椎间盘突出症的治疗原则是：能保守不微创，能微创不手术。你的突出比较重，压迫侧隐窝和神经根管，射频、臭氧的效果可能不太好，建议先做选择性神经根阻滞＋硬膜外阻滞，如果能够缓解，就不必要做微创手术。如果疼痛不能缓解，建议做椎间孔镜下椎间盘摘除，摘除的是突出压迫神经根的间盘组织，没有突出间盘的是不摘除的，尽可能最大限度的保留正常间盘。目前最新的指南就是这样的，椎间盘突出不提倡做射频。兰州大学第一医院介入医学科郭刚回复：硬膜外注射治疗因为椎间盘突出、中央椎管狭窄、椎间孔狭窄导致的放射痛是有效的。尚无证据支持硬膜外注射可以缓解轴性痛。但是对于轴性痛的亚分型如纤维环撕裂、终板炎症等导致的疼痛，硬膜外注射激素类药物的效果要好于非特异性轴性痛。注射治疗对于进行性的放射痛（合并或不合并并发于后路脊柱手术的轴性痛）往往效果不佳。从20世纪开始，硬膜外激素注射就被用于治疗腰痛和放射痛。硬膜外腔是椎管和硬膜之间的潜在腔隙。向硬膜外腔注射局麻药物和激素混合制剂可以通过3个途径：经棘突间、经椎间孔、经骶管。经棘突间注射是最常用的方式。硬膜外针通过后正中线或正中旁刺入，但针尖穿透黄韧带时，有明显的突破感。一般来说胸腰椎注射5～10ml激素局麻药混合液。颈椎注射3～5ml。药物注射入后侧硬膜外腔后，会逐渐向前方浸润。经椎间孔注射用于直接向椎间孔注射药物。注射液能直接分布到前侧硬膜外腔的患处。为了精确和安全，经椎间孔注射必须在透视的引导下进行。在椎间孔处针头向目标区域倾斜。因为可以直接在目标神经根处注射，较少的药物就能达到缓解疼痛的效果。在腰椎需要注射3～5ml激素局麻药物混合液，在颈椎神经根处注射1～1.5ml就可以获得良好的阻滞。经骶管注射是腰椎硬膜外腔注射里最安全的方式，其穿破硬膜等风险最小。硬膜外针通过骶裂进入骶部硬膜外腔。该方法的不足是需要更多的药物才能抵达腰部目标节段。一般来说需要注射10～15ml激素局麻药物混合液才能获得镇痛效果。兰州大学第一医院介入医学科郭刚回复：复发是有可能的，就如同汽车坏了，到4S店里修好了，还有没有可能再坏，是有可能的。但是最关键的是取决于修车师傅的修车技术和开车人的技术。同样，能不能复发取决于手术大夫的技术水平，还有手术以后的保养锻炼。

体表解剖：尽管再X线透视下区分腰椎节段并不困难，但体表解剖知识对于手术的局部解剖定位仍是十分必要的。腰椎棘突是腰部最大的体表标志。与胸椎相比，腰椎棘突的头端较平。L4和L5棘突（尤其是L5棘突）较其他腰椎棘突短，有时在体表难以触及。L4棘突是腰椎屈伸活动时最下一个可被触及活动的棘突。L4棘突通常平髂棘水平，但有20%患者的髂棘平L5棘突。横突尖一般位于中线旁开5cm处，体表难以触及。髂嵴水平与椎间盘的位置关系对于制定手术方案十分重要。骨性解剖椎体从上往下看，腰椎的椎体较大，呈肾形。男性的腰椎较女性大。椎弓根腰椎的椎弓根短而粗。腰椎的椎弓上切迹较颈椎浅，但腰椎的椎弓下切迹较深，形成神经孔的顶部。横突腰椎横突起自同侧椎板和椎弓根的交界处，向后外侧延伸。腰椎横突位于关节突的前方，椎间孔的后方。L4-L5的横突间距离明显小于L3-L4，而L5-S1的横突间距更小。副突位于相应横突的下后方。关节突上关节突每节腰椎有两个上关节突，关节突的关节面覆盖有透明软骨。关节突的关节面呈直立位，面向后内侧。不同椎体关节突的关节面并不同。例如，L4椎体关节突的关节面（L3-L4关节突关节）较L5椎体(L4-L5关节突关节）更接近矢状位，而L5-S1的关节面角度则较L4-S1的关节面角度则较L4-L5关节突关节更接近冠状位。下关节突每节腰椎有两个下关节突，分别与下一腰椎的上关节突紧密对合，形成关节突关节。关节突关节上关节突和下关节突的关节面相对形成关节突关节。关节突关节是滑膜关节，周围有关节囊包绕。椎间孔的解剖椎间孔中有出口神经根和血管通过，他是内镜置入的重要通道。因此，椎间孔解剖对于经皮内镜手术具有重要的临床意义。椎间孔的边界椎间孔边界的特点是它有两个可活动关节，及椎间盘（interverbral disk, IVD）和关节突关节。由于这两个关节可活动，因此椎间孔的大小具有动态变化的特点。椎间孔的边界如下：顶部：上一个椎体的椎弓下切迹、黄韧带的外侧缘。底部：下一椎体的椎弓上切迹、下一椎体的后上缘。前界：相邻椎体的后缘、椎间盘、后纵韧带的外侧伸展部分、前纵静脉窦。后界：关节突关节的上下关节突，黄韧带的外侧延伸部分。内侧边界：硬膜囊。外侧边界：筋膜层和髂腰肌。椎间孔的内容物脊神经（腹侧根和背侧根并入神经根袖）硬膜根袖，与椎间孔远端脊神经的神经外膜相延续。淋巴管节段动脉的脊柱分支，进入椎间孔后分成3支，分别供应腰椎后弓、神经、椎管内组织以及椎体后部的血供。椎内和椎外静脉丛之间的交通静脉。2-4支脊膜返神经（recurrent meningeal nerve）（窦椎神经）。包绕上述组织的脂肪组织。椎间孔的特点L2-L3椎间孔的上下径最大。越往下，椎间孔的上下径越小。L5-S1椎间孔上下径最小。不同节段腰椎间孔的前后径相对恒定，一般小于上下径（但L5-S1椎间孔的前后径大于上下径）。L1-L4的椎间孔呈倒梨形，L5-S1的椎间孔呈卵圆形。男性的椎间孔略大于女性。随着年龄增大和退变，椎间孔的大小也随之改变。椎间孔的附属韧带近来的研究认为，按其分布不同，椎间孔韧带可分成三类，及内侧韧带、孔内韧带和外侧韧带。内侧韧带位于椎间孔的下方，连接椎间盘后外壁和上关节突的前面，该韧带横跨椎弓上切迹，与切迹形成一个小室，中间往往有静脉通过。孔内韧带有三种类型： －第一类韧带起自椎弓根的底部，分布至同一椎体下缘。该韧带形成的室内往往有窦椎神经和脊动脉的分支通过。 －第二类韧带起自椎弓根后部与横突根部的夹角处，分布至同一椎体的后外侧壁。此室内有节段性动脉的分支通过。 －第三类韧带起自上关节突的前上部，分布至上一椎体的后外侧壁。出口神经根即位于此韧带的上方。外侧韧带均起自横突的底部，随后呈扇形向上、向下或横行分布至同一椎体或下一椎体。此韧带形成许多小室，中间有进出椎管的神经和血管通过。经皮内镜下腰椎间盘切除术中，无需区分这些韧带，因为其对手术成功与否影响很小。与椎间孔区域有关的血管解剖静脉椎外静脉丛包绕脊柱外部的静脉丛称椎外静脉丛。根据其与椎体的位置关系，椎外静脉从可分为椎前静脉丛和椎后静脉丛。椎外静脉丛通过椎间孔和穿骨通道与节段性静脉和椎内静脉丛相联系。椎内静脉丛椎内静脉丛位于椎间孔骨性部分（即椎板、棘突、椎弓根和椎体）的内面，包裹于疏松脂肪组织内。椎内静脉丛含有许多相互连接、横跨椎管前后的纵行管道，称为Batson丛。椎内静脉丛的特点是无静脉瓣。树种出血大多源自椎间孔周围的椎内静脉丛，这些血管就像埋藏在脂肪组织中的“地雷”，术中分离此区时需多家注意。手术成功的前提是避免和控制好出血。动脉外侧外侧动脉起自节段动脉节段性动脉发出脊髓分支，经椎间孔供应椎管的血供。内侧脊髓动脉进入椎间孔后分成3支第一支向后行走，供应椎板、黄韧带、棘突、关节突、硬膜外后间隙内的组织和硬脊膜。第二支为后支，供应椎体的后部。第三支（神经支）与脊神经并行，供应腹侧和背侧神经根。术前需要仔细观察椎间孔的MRI矢状位片，了解椎间孔的下部（内镜通过的部位）有无异常的动脉。如有异常的动脉，则可能是脊柱内镜手术的禁忌症。椎间孔区的神经以下讨论与经皮穿刺有关的神经解剖。腹侧、背侧神经根和脊神经由于脊髓和脊椎发育时的生长速度不同，成年后脊髓通常终止于L1椎体或其下缘。起自熊腰连接部位的腹侧和背侧神经根在进入硬膜袖之前，以马尾神经的形式行走于腰池。腰神经根在神经根管内（神经根从硬膜中穿出，行走至椎间孔内侧的一段）斜行一段距离后，到达椎间孔。背根神经节在加入腹侧神经根之前，背侧神经根的末端膨大部分称背根神经节（dorsal root ganglion, DEG）。L1-L5背根神经节的直径逐渐增大。由于S1神经根管较短，S1背根神经节大多位于椎管内。1996年，Hasegawa按背根神经节的所在位置将其分成三类：椎管内背根神经节、椎间孔内背根神经节和椎间孔外背根神经节。L1-L5的背根神经节大多位于椎间孔内。上段的背根神经节往往靠近椎间孔的外侧，而下段的背根神经节靠近椎间孔的内侧。如前所述，S1神经根的神经节大多位于椎管内。术中需避免机械性或热损伤背根神经节，否则会引起术后感觉迟钝。这是最常见的手术并发症。脊膜返神经脊膜返神经又称为 von Luschka 窦椎神经。脊膜返神经起自神经前支的近端，在返回椎间孔之前，有来自交感神经链灰交通支的分支加入。脊膜返神经向椎体后侧的骨膜、纤维环后部、后纵韧带、硬膜外前间隙提供感觉神经支配。安全三角安全三角是内镜管道到达病变部位（突出的椎间盘）之前需经过的安全区域。安全三角的概念最早由Parviz Kambin博士于1991年提出。安全三角的前方是出口神经根，后方是下一椎体的上关节突，内侧为下行神经根。置入内镜套管最安全的区域是安全三角的内侧。在此部位，纤维环表面覆盖有脂肪组织。纤维环区域富含神经和血供，这一特点在纤维环切除术中具有一定的临床意义。工作区的前方是出口神经根，下方是下一椎体的终板，内侧是被关节突关节遮盖的下行神经根和硬膜囊。在实际工作中，椎弓根和椎间盘常被作为经皮穿刺时的影像学参考标志。穿刺的参考线：垂直分别为椎弓根内缘连线、中点连线和外缘连线，水平线为终板的平行线。安全工作区的内侧边界为椎弓根内缘连线。了解安全工作区的大小对选择直径合适的器械和内镜十分重要。Mirkovic等解剖了L2-S1椎间孔，以测量安全三角的大小和可置入的最大工作套管直径。作者发现，安全三角的平均宽度为18.9mm，高为12.3mm，斜边为23mm。将直径为6.3mm的套管放置到椎弓根中点连线和椎间盘中线偏头侧部位是比较安全的。而将套管头端向内移，放置在椎弓根中内1/3连线和椎间盘中线偏头侧部位，则可置入一根直径更粗（7.5mm）的工作套管。在另外一项尸体解剖研究中，Wimmer和Maurer报道，从L1-L2至L2-L3节段，套管的最大安全直径可为8mm，而在L4-L5和L5-S1节段，工作套管的最大安全直径仅为7mm。此外，作者发现下腰椎的退变较上腰椎更明显。因此，如考虑到腰椎退变等限制性因素，则需选用直径更小的工作套管。上述两项研究未考虑关节突关节对放置工作套管所需三维空间的影响。如果存在关节突关节增生和黄韧带肥厚等影响因素，则将进一步限制安全工作区的大小。值得一提的是，工作套管的直径可以超过椎间盘的高度。因为斜口的工作套管可以偏心方式放置在安全工作区并置入椎间盘。工作套管有助于扩大椎间盘的高度。Min等为研究内镜下椎间盘切除术的工作区域，尸体解剖了椎间孔的出口区。作者发现，神经根至下一椎体上关节突外缘的距离为11.6±4.6mm，神经根和椎间盘的平均角度为79.6±7.6°mm。作者认为，实际的工作区并非三角区，而呈梯形。梯形的两边分别是上关节突和出口神经根，上下边分别是上关节突和出口神经根，上下边分别是椎体上下终板的延线。自上腰椎至下腰椎，该梯形的外侧斜边的角度逐渐减小，底边逐渐增大。这一点对于工作套管直径的选择和置入很重要。Min等的研究是为数不多的在不切除关节突关节的情况下观察神经根三维解剖关系的研究，因而揭示了关节突关节与神经根而非硬膜囊的解剖关系。作者认为，在行纤维环切除术前，不应盲穿纤维环，而应在内镜直视下操作。但如果术者在术前已仔细观察了患者的影响资料并据此制定了手术方案，则可省去这一步。仔细研究患者的影像资料对于不清楚如何置入手术器械的初学者尤为重要。此外，置入工作套管时，应尽可能紧贴关节突，这样可以获得更多的工作空间。Osman和Marsolais使用3mm的环锯给身高6 ft（1.8m）尸体行椎间盘后外侧切除术，以研究椎间盘切除部位（椎间盘穿刺）的解剖关系。结果发现，切除部位内缘至硬膜囊外缘的距离为11.5mm，椎弓根中点连线至硬膜囊的距离为9.8mm，脊神经腹侧支至椎间盘切除部位的平均距离为2.3mm。因此置入工作管道时，硬膜囊并不在直接损伤的范围内，而出口神经根离穿刺部位却很近。此外，作者提出，自中线旁开7.5-10cm处穿刺，椎间盘镜在安全三角区工作的安全角度在T12-L3节段为38°-60°，在L3-S1为40°-65°.由于安全工作区存在解剖变异，内镜下行椎间盘切除时需在局麻下完成，这有助于监测和评估穿刺时患者的疼痛反应。术者在术前应仔细观察患者的影像资料，及时发现神经根的先天变异。这种变异将影响正常的解剖和安全工作区，并导致椎间孔操作时损伤神经根。安全穿刺路径和应用解剖经后外侧入路穿刺至椎间盘时，需根据突出椎间盘的位置，选择合适的中线旁开距离和进针角度。除L5-S1外，腰椎间盘的穿刺相对比较容易。L5-S1的穿刺有时较困难。应孰知穿刺路径中易损伤的组织结构，以避免损伤。穿刺角度如过于垂直，则可能会穿破腹膜。左侧穿刺时则易伤及乙状结肠。如果穿刺针经过结肠至椎间盘，很有可能会污染无血管分布的椎间盘，导致术后椎间盘感染。如前所述，出口神经根离穿刺路径较近。如果穿刺角度过于水平，当针尖超过椎弓根内缘连线时，则易穿破硬膜囊。神经孔的解剖随着椎弓根长度和椎间盘高度的变化以及关节突的增生，椎间孔的形状可呈卵圆形、耳形或倒梨形。椎间孔实际上是一个骨性纤维管道而非“孔”。椎间孔的下部为工作管道通过的部位。椎间孔的上部50%以上被神经组织占据。椎间孔的平均大小为：高13-16mm，L2的椎间孔较L5和S1高，宽7-9mm，面积为83-103mm。直接在尸体上测得的椎间孔高度为11-19mm。Magnusson也测量了腰椎间孔的宽度，发现椎间孔的前后平均为7mm。采用内镜下MRI测量健康志愿者椎间孔高度的结果为：L1-L2椎间孔平均高度为17.1±2mm，L2-L3为18.4±1.7mm，L3-L4为18，1±1.5mm，L4-L5为17.1±3.6mm。当神经根行走至椎弓根内缘时，继续向外、向下斜行。尽管背根神经节与椎间孔的解剖关系变异较大，当还存在一定的规律。大多数腰椎的背根神经节在椎间孔的解剖边界之内。但S1背根神经节不符合这一规律，大约80%的S1背根神经节位于椎管内。大多数情况下，背根神经节位于椎间孔顶部的下方。脊神经行走至椎间孔外口后，继续沿椎弓根和横突根部向前外侧行走，并在椎间孔出口区分出前支和后支。椎间孔内的结缔组织合并形成椎间孔韧带。所有的椎间孔均有韧带分布，但不同节段椎间孔的韧带形状不完全相同。在大体尸体解剖上难以将这些韧带分开。椎间孔韧带将椎间孔分割成不同的室，从而将神经和血管组织分开。术者除了需要了解椎间孔内和椎间盘内外组织的内镜下形态特点外，还要结合穿刺时患者的感觉，以进一步区分不同的组织结构。操作时要认清下行神经根和出口神经根。初学者往往易将内镜下见到的背侧部分结构当作下行神经根，而不敢在此操作，这将影响减压效果。内镜下椎间盘切除术在可视下操作，术者需对下行神经根和出口神经根行彻底减压。术者需熟悉内镜下的局部解剖。发射激光或烧灼时需特别小心，接触到神经组织可引起剧烈的疼痛。内镜进盘后，椎间盘内没有可供参考的结构引导内镜至突出椎间盘部位。因此，只能通过术前制定详细的手术方案和术中X线的引导，将内镜放置到突出椎间盘部位。内镜下解剖 关节镜术中（膝、踝关节等），镜下有界限清楚的空间，便于术者操作。但内镜下椎间盘切除术中，镜下并无界限清楚的空间，术者需分离出空间，找到突出的椎间盘。内镜下的视野随所选择内镜的角度及其与工作套管管头端的距离改变而改变。20°的脊柱镜最适合在椎间孔和椎间盘区域工作。在此脊柱镜下，可看到镜头正前方的视野以及一侧的锥形视野。镜头正前方无视野盲点。采用30°以上的脊柱镜，镜头正前方有盲点。尤其在镜头离组织较近时，更易出现盲点。纤维环切除术前，术者在镜下可看到纤维环周围组织，此时需确认环锯前方无脊神经。纤维环周围有疏松的纤维组织，表面覆盖有脂肪。使用双极射频清除脂肪组织后，术者可看到纤维环表层和后纵韧带的外侧延伸部分。在此水平，较难识别这些组织。如果术者在斜口的套管下能看到这些组织，则也可看到关节突关节以及关节囊融合在一起的黄韧带外侧部分。在此深度，大多数情况下黄韧带和纤维环之间无可视空间，术者通常看不到硬膜外组织。在此水平，一般不需要也不建议去看出口神经根。将内镜和工作套管斜口转向头侧和后方时可看到神经根。其表面覆盖有脂肪组织和血管，这些组织对压力非常敏感。由于椎间孔韧带自椎间盘表面延伸至关节突关节和横突根部，因而神经根经常被其遮挡。沿导丝置入钝头扩张管，扩凯纤维环，沿扩张管将工作套管置入椎间盘。如果纤维环很硬或扩张管置入困难，则可使用环锯。采用“自内向外”技术（inside-out technique), 术者将工作套管置入椎间盘后部，在椎间盘内形成一个空间，引导工作套管至椎间盘后部，髓核和纤维环交界处，最后到达突出部位。椎间盘内和椎间盘外视野的最大区别在于椎间盘内无血管。只有椎间盘有炎症时，术中才偶尔可见到椎间盘内的新生血管。在死骨形成部位和突破韧带的破裂型椎间盘突出组织内，经常可见到含有巨噬细胞的肉芽组织。内镜下的髓核组织像松软的棉花。亚甲蓝染色后，退变的酸性髓核组织呈蓝色，很容易将其和白色的正常髓核组织区别开来。退变的髓核呈破碎状，较松软。而纤维环组织较硬，呈层状纤维。双极射频可消除髓核。而对于纤维环，双极射频仅可起到皱缩作用，不能分解纤维环。对于大多数退变的椎间盘，其纤维环和髓核之间的界限并不清楚，在内镜下较难区分。此时，术者可摘除后1／3部分的椎间盘，以便为见到纤维环打开空间。如遇到纤维环大裂缝导致的椎间盘突出，则在镜下可见到一个大的黑洞，其周边的纤维环不连续。有时在纤维环裂缝中可见到突出髓核的尾部。有些病例可见到卡压在纤维环内的髓核。此时，需使用Ho:YAG激光自椎体上分离出纤维环，以便更好地分离髓核。大多数关节镜下椎间盘切除术采用韧带下路径到达椎间盘。因此，术者需熟悉解剖，能区分硬膜外和纤维环周围的脂肪。硬膜外球形脂肪颗粒通常较纤维周围的脂肪颗粒大。在患者呼吸或术者吸引时，硬膜外脂肪会在套管内来回移动，而纤维环周围脂肪保持不动。腰段的后纵韧带较窄和硬，呈纤维条带状，在椎体水平呈游离状态，可活动。而在椎间盘水平，后纵韧带的纤维与纤维环的表层在一起，向外延伸至纤维环的后外侧。后纵韧带向外延伸段富含神经，术中如果没有充分的局麻，此处操作时会引起严重的疼痛。后纵韧带在镜下呈纤维条带状，其走行与终板垂直，与斜行的纤维环相对。后纵韧带下方没有血管，但在椎间盘突出的患者，可能会有新生血管。在破裂型的椎间盘突出（后纵韧带已破裂）病例，镜下可看到一个大的缺损，因而较易见到硬膜外组织。术者可看到小而窄、呈线形的韧带结构，连接下行神经根起始部的硬膜根袖外侧和后纵韧带。该韧带被称为Hoffman韧带，在内镜下看得较清楚。切除椎间盘碎片组织后，如果病变节段得椎间孔较宽，且存在较大得纤维环裂缝，则可在镜下见到下行神经根。L5-S1椎间孔径路的特殊性与其他节段的腰椎不同，L5-S1的穿刺有以下解剖限制：高髂嵴、髂骨翼遮挡、关节突关节较大和椎间孔较窄，这使得L5-S1的经皮椎间孔穿刺较为困难。Ebraheim研究了椎间孔外神经根与椎间盘的解剖关系，发现由于腰椎生理前曲和高髂嵴的存在，使得经横突间隙到达L5神经根和摘除椎间孔外的突出间盘较为困难。由于神经根在椎间孔外部分恰好通过椎间盘，因而易致神经根损伤。自上腰椎至下腰椎，椎间孔外神经根的角度、直径以及上关节突与神经根之间的距离逐渐增大。而横突间高度和宽度，在L3-4节段最大，在L5-S1最小。

患者赵某某，男，63岁主诉：腰痛伴双下肢放射性疼痛、麻木1年，以右侧为著。查体：双下肢直腿抬高试验阴性，右侧拇长伸肌、臀中肌、趾长伸肌和趾短伸肌肌力减退，右小腿外侧、足背、第一趾感觉减退。MRI：L4-L5椎间盘突出、神经根受压MRI：L4-L5椎间盘突出、神经根受压MRI：L4-L5椎间盘突出、神经根受压置入工作套管到椎管内镜下见突出椎间盘压迫神经根减压后见神经根周围松弛减压后见神经根周围松弛摘除的突出椎间盘组织术后患者腰痛和双下肢疼痛麻木症状明显缓解。

病例：马某某，男，69岁 诊断：胰头癌治疗：经皮经腹主动脉腹腔神经阻滞术上腹部疼痛6月，加重1月， 入院前服用奥施康定20mg bid 疼痛无缓解，纳差，夜间睡眠差， VAS评分8分 KPS评分 80分。 查体：上腹部中部可触及不规则包块，移动性差，质硬，压痛明显。腹部CT提示：胰头癌CT引导下经皮经腹主动脉腹腔神经丛阻滞术术后30分钟CT扫描复查腹膜后无出血及血肿形成术后患者自诉腹部疼痛消失，腹部有温热感，联系监测24小时生命体征平稳